Vitaminas D
Vitaminas D skatina kalcio pasisavinimą iš virškinamojo trakto ir padeda mineralizuotis kaulams. Pagrindinė vitamino D trūkumo pasekmė suaugusiesiems yra osteomaliacija, kai kaulus skaido osteoklastai, kad padidėtų kalcio kiekis serume. Teigiama, kad vitaminas D svarbus lėtinio nuovargio sindromui, reprodukcinei sveikatai, įvairiems vėžiniams susirgimams ir geltonosios dėmės degeneracijai, tačiau įrodymų, patvirtinančių šiuos teiginius, yra nedaug.
1. Žinokite priežastis ir rizikos veiksnius
Saulės spinduliai yra svarbūs, tačiau nepamirškite ir kitų priežasčių bei rizikos veiksnių. Vitaminas D, gaunamas su maistu ar saulės šviesoje, yra neaktyvus ir kepenyse bei inkstuose virsta aktyviu metabolitu - 1,25-dihidroksivitaminu D. Virsmą inkstuose skatina paratiroidinis hormonas. Žinant apie konversiją, lengviau prisiminti šias vitamino D trūkumo rizikos veiksnių kategorijas (žr. 1 langelį).
1 langelis. Vitamino D trūkumo rizikos veiksniai
Mažesnis suvartojamas kiekis dėl mitybos ar nepakankamo saulės poveikio
ribota mityba (pvz., veganiška)malabsorbcija (pvz., celiakija, po bariatrinės operacijos) ribotas buvimas saulėje (pvz., retai išeinate iš namų arba būnant lauke dengiate odą) vyresnis nei 65 metų amžius (su amžiumi odoje mažėja substrato, iš kurio sintetinamas vitaminas D, kiekis) tamsesnė oda (melaninas sugeria dalį ultravioletinių B spindulių, todėl tamsią odą turintiems žmonėms reikia daugiau saulės spindulių nei šviesesnę odą turintiems žmonėms, kad pasigamintų toks pat vitamino D kiekis) mažesnė kepenų konversija lėtinės kepenų ligos kepenų fermentų indukcija Sumažėjusi inkstų konversija lėtinis inkstų nepakankamumas nefrozinis sindromas sumažėjęs parathormono kiekis Padidėjęs vitamino D poreikis nėštumas žindymas. 2. Rekomenduojama vartoti vitamino D papildų Anglijos visuomenės sveikatos organizacija (PHE) patarė, kad beveik visi Jungtinės Karalystės gyventojai rudens ir žiemos mėnesiais turėtų vartoti 10 mcg (400 TV) vitamino D papildą2,3 , nes šiuo metų laiku saulės šviesos nepakanka, kad pasigamintų pakankamai vitamino D. Vienintelė išimtis - kūdikiai iki 1 metų amžiaus, kurie kasdien suvalgo ne mažiau kaip 500 ml mišinėlių, nes mišinėliai yra praturtinti vitaminu D. Kūdikiai iki 1 metų amžiaus, kurie maitinami krūtimi, turėtų vartoti 8,5-10 mcg papildą3. Žmonės, kurie labai retai būna saulėje (pvz., globos namų gyventojai arba žmonės, kurie lauke dengia visą odą), turėtų vartoti maisto papildą visus metus.3 3. Nesiūlykite atlikti įprastinių tyrimų Daugumai žmonių nereikia atlikti vitamino D tyrimo. NICE rekomenduoja, kad gydytojai neturėtų įprastai tirti vitamino D kiekio. Tyrimai turėtų būti atliekami tik esant indikacijoms, įskaitant (vyresniems nei 18 metų suaugusiesiems):1 įtariama osteomaliacija (kaulų skausmas, raumenų skausmai ir silpnumas, sutrikusi fizinė funkcija, šlubuojanti eisena, simetriškas apatinės nugaros dalies skausmas) lėtinis išplitęs skausmas asmuo buvo nukritęs hipokalcemijos simptomai (pvz., raumenų mėšlungis, tirpimas) kaulų liga, kurią galima pagerinti gydant vitaminu D (pvz., osteoporozė, Pageto liga). Indikacijos tirti vaikus yra šios:4 įtariamas rachitas (lenktos kojos, kelio sąnariai, vėluojantis dantų dygimas, skausmingas riešo patinimas) nepaaiškinamas kaulų skausmas ar raumenų silpnumas lėtinė liga, kuri gali padidinti vitamino D trūkumo riziką (pvz., bet kokia liga, sukelianti malabsorbciją). 4. Atpažinkite trūkumą nuo nepakankamumo NICE pripažįsta, kad nėra aiškaus sutarimo, kada diagnozuoti vitamino D trūkumą ar nepakankamumą, o ribos skirtingose laboratorijose gali skirtis; tačiau Nacionalinė osteoporozės draugija (NOS)5 , NICE1 ir Medicinos institutas6 susitarė dėl pagrįstų vitamino D būklės nustatymo ribų (žr. 1 lentelę). 1 lentelė. Vitamino D ribinės vertės1,5,6 25OHD koncentracija serume (nmol/l) Vitamino D būklė <30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">50 Pakankamas Mitybos mokslinis patariamasis komitetas, remdamasis PHE ataskaita apie vitamino D papildų vartojimą,2 pataria, kad skeleto ligų rizika didėja, kai vitamino D kiekis yra mažesnis nei 25 nmol/l,3 tačiau mažai tikėtina, kad šis skirtumas turės didelės reikšmės gydant vitamino D trūkumą realiame pasaulyje. 5. Skirkite įkrovos dozę vitamino D trūkumui gydyti Žmonėms, kuriems trūksta vitamino D, turėtų būti paskirta maždaug 300 000 TV vitamino D įkrovos dozė.1 Tai galima pasiekti keliais būdais, įskaitant:1 50 000 TV vieną kartą per savaitę 6 savaites 20
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">4000 TV vitaminas d
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">4 000 TV du kartus per savaitę 7 savaites
4000 TV kasdien 10 savaičių.
Atkreipkite dėmesį, kad šių didelių dozių negalima įsigyti be recepto, jas reikia skirti.
6. Pakartotiniai kraujo tyrimai po pradinio gydymo
Kalcio kiekį reikia patikrinti praėjus 1 mėnesiui po gydymo kurso pabaigos. Hiperkalcemija turėtų kelti įtarimą, kad pacientui yra pirminė hiperparatiroidizmas; pacientas nebeturėtų vartoti vitamino D ir turėtų būti pradėti atitinkami tyrimai.
Pakartotinių vitamino D tyrimų dažnumas priklauso nuo to, kokios gairės laikomasi:
NOS rekomenduoja, kad įprastinė stebėsena nereikalinga, nebent pacientas turi malabsorbcijos sutrikimų, išlieka simptomų arba yra tikimybė, kad pacientas blogai laikysis rekomendacijų5
NICE rekomenduoja pakartotinai tikrinti vitamino D kiekį per 3-6 mėnesius nuo įkrovos dozės (ne anksčiau, nes vitamino D kiekiui stabilizuotis reikia mažiausiai 3 mėnesių).1 Jei vitamino D kiekis nepadidėja, nepaisant to, kad pacientas gerai laikosi dietos, arba jei pacientas išlieka simptomiškas, nors vitamino D kiekis normalizavosi, reikėtų apsvarstyti kitas diagnozes ir gali būti tikslinga jį nukreipti į kitą gydymo įstaigą.1
Kiekvienam šeimos gydytojui tenka pačiam nuspręsti, kurios gairės laikytis; tačiau akivaizdu, kad reguliari nuolatinė stebėsena nereikalinga.
7. Nukreipti pacientus į be recepto parduodamus maisto papildus
Dauguma žmonių gali įsigyti vitamino D papildų be recepto ir jiems nereikia nuolatinės stebėsenos. Žmonėms, kuriems vitamino D trūksta, ir žmonėms, kuriems jo trūksta, baigusiems vartoti įvadinę dozę, reikėtų vartoti palaikomąją 800 TV per dieną (arba 2000
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">TV, retkarčiais iki 4000 TV - žmonėms, turintiems malabsorbcijos sutrikimų) dozę.1 Vitamino D galima labai pigiai nusipirkti be recepto, todėl kai kurios CCG rekomenduoja sveikatos priežiūros specialistams neskirti palaikomųjų vitamino D preparatų ir skatinti pacientus vietoj to nusipirkti jų dozę.7 Mažas pajamas gaunančių šeimų vaikams "Sveikos pradžios" talonai (žr. www.healthystart.nhs.uk) suteikia galimybę vitamino D įsigyti nemokamai, be recepto.
Pacientus reikėtų informuoti, kad palaikomoji dozė turėtų būti vartojama visą gyvenimą.1 Reguliariai tirti žmones, vartojančius palaikomąją vitamino D dozę, nebūtina.
8. Priminkite pacientams apie apsaugą nuo saulės
Buvimas saulėje yra svarbus melanomos rizikos veiksnys, ypač jei pacientas praeityje yra nudegęs saulėje, todėl buvo surengtos didelės visuomenės sveikatos kampanijos, skirtos informuoti apie būtinybę naudoti apsauginį kremą nuo saulės.8 To nereikėtų pamiršti pacientui stengiantis dažniau būti saulėje, kad gautų daugiau vitamino D. Pacientams reikėtų patarti, kad pakankamai vitamino D galima gauti vasaros mėnesiais trumpai būnant saulėje be apsauginio kremo9 , tačiau ilgesnį laiką būnant saulėje vis tiek patariama naudoti apsauginį kremą nuo saulės. Žmonės, kurie negali odos išberti į saulę, maisto papildus turėtų vartoti ištisus metus. Soliariumai padidina melanomos išsivystymo riziką maždaug 20 %, todėl jų nereikėtų naudoti10.
9. Žinokite vitamino D toksiškumo simptomus
Toksinis vitamino D poveikis yra retas ir paprastai pasireiškia tik tiems žmonėms, kurie ilgą laiką vartoja labai dideles dozes, tačiau svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistai gebėtų atpažinti jo simptomus. Simptomai: hiperkalcemija (pvz., pykinimas, vėmimas, pakitę žarnyno įpročiai, svorio kritimas, troškulys, galvos skausmas).
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">
<30 30-50="" b="" gali="" kai="" kuriems="" mon="" ms="" nepakankamas="" ti="">Vitamino D toksiškumas siejamas su ne mažesniu kaip 300 nmol/l ir paprastai didesniu kaip 600 nmol/l vitamino D kiekiu serume; labai mažai tikėtina, kad 300 000 TV įkrovos dozė ar vėlesnė palaikomoji dozė sukeltų toksiškumą3.
10. Nepamirškite gyvenimo būdo patarimų
Iki šiol šiame straipsnyje daugiausia dėmesio skirta tam, kaip šeimos gydytojai gali gydyti pacientus, kuriems trūksta vitamino D ar jo nepakankamumas, tačiau daugelis pacientų nori padėti sau patys, keisdami gyvenimo būdą. Pacientams reikėtų patarti optimizuoti vitamino D ir kalcio suvartojimą su maistu - gali būti naudinga atsisiųsti informacinius lapus (pavyzdžiui, Britų dietologų asociacijos Maisto faktų lapą apie vitaminą D, žr. www.bda.uk.com/foodfacts/VitaminD.pdf).11 Nutukimas yra vitamino D trūkumo rizikos veiksnys, galbūt dėl to, kad vitaminas D (kuris yra tirpus riebaluose) yra sekvestruojamas riebaliniame audinyje, todėl yra mažiau biologiškai prieinamas. Todėl būtų tikslinga patarti mažinti svorį, ypač žmonėms, kurių kūno masės indeksas yra didesnis nei 30 kg/m2.
